近年,多発するバカラ ルール違反。誰もが知っています,バカラ ルール基金は国民の「医療のお金」です、"命を救うお金"。党中央委員会、国務院はバカラ ルール基金の安全性を非常に重視しています。最近,国務院総弁公室は「医療保障基金の使用に対する正規化された監督の強化に関する実施意見」を発表,厳格かつ強力な制度を確立する必要性を強調する、安全規制、合法的かつ効率的なバカラ ルール基金は正規化された監督システムを使用,バカラ ルール基金の安全収益を断固として守ります。指定医療機関は、医療安全基金のコンプライアンスを遵守した使用に細心の注意を払う必要があります。このために,バカラ ルール違反の原因を分析する必要があります、指定医療機関による保険詐欺の違反の種類と法的責任,コンプライアンスに関する提案を行う,医療機関向け参照。
一
バカラ ルール安全侵害の典型的なケース
(1) 行政罰事件
2021 年 8 月,浙江省温州市バカラ ルール局による温州市第二人民病院のバカラ ルール基金の使用に関する立入検査中に発見された,病院は2020年1月1日から2021年6月30日まで営業しています,重複した請求が存在します、分解料金、超標準料金、バカラ ルールの範囲を超えて薬を使用する、バカラ ルール基金に属さない和解費用を和解金に組み込むなどの違法行為,バカラ ルール基金に 2368647 の損失をもたらしました.00元。
「医療保障基金の使用の監督管理に関する条例」、「医療保障基金の使用の監督管理における行政罰裁量の規制措置」および「特定の県の業務協定」による。基本バカラ ルール指定医療機関」,地方バカラ ルール局の結果は次のとおりです: 1. 病院が違法かつ違法に使用したバカラ ルール資金を回収する;2. 「医療保障基金の使用の監督管理に関する規則」施行後の違法行為に対する罰金は金額の1倍 139571.00元;3. 関連情報を郡規律検査委員会および監督部門に通知。
この医療機関は被保険者に繰り返し請求を行います、分解料金;基本バカラ ルールの関連規定の違反,基本バカラ ルール基金の支払い範囲内の診断および治療項目を、基本バカラ ルール基金の支払い範囲内の他の診断および治療項目とみなす;実際の医療活動と一致しない和解ノートを提供する;バカラ ルールの基本規定への違反,特別な制限のある診断および治療項目;基本バカラ ルールに規定されている支払率を遵守していない;被保険者が負担すべき医療費は基本バカラ ルール基金の支給対象に含まれる等の違反行為。上海市医療安全局による罰金の行政処分。
首都医科大学付属病院で不規則な内部管理などの問題が発生。2022 年 12 月 20 日,北京市バカラ ルール事務管理センターは「北京基本医療保障指定医療機関サービス協定」の関連規定に基づいています,次の決定を下しました: 首都医科大学付属病院に市全体に批判の通知を与える,そして違法な手数料を取り戻す。この決定の発行日より,違反に関与した主な責任医師 3 名は、バカラ ルールの処方権を 3 か月間停止された、2 か月、1 か月。バカラ ルール処方権の停止中,バカラ ルール基金は上記の医師が発行した処方箋の支払いを行いません。
(2) 刑事事件
2015 年 4 月,嘉興市南湖に病院が設立された,実際の投資家は被告マーらである,郭被告が学部長を務める。2015 年 10 月から 2016 年 1 月まで,モウ、郭氏は違法な利益を得る,無料健康診断、回復の名の下に,バカラ ルール証を持った高齢者を簡単な健康診断または健康診断なしで病院に連れて行きます,高齢者のバカラ ルール証を直接利用して入院手続きを行う,高齢者が入院する必要がなく、実際に入院していない場合,実質的にオープン、さらに薬を処方してください、検査、介護およびその他の費用,バカラ ルール資金の詐欺 115.60,000 元以上 (14 を含む).10,000 元以上はまだ発行されていません)。裁判所は馬氏に詐欺罪で懲役10年の判決を下した,150,000人民元の同時罰金;郭氏に懲役8年の判決,100,000人民元の同時罰金。
2011,被告ジンと保健局の薬局責任者ルオは共謀し、薬を虚偽処方して国民バカラ ルール基金を騙し取った。被告は従業員を組織して大量のバカラ ルール証を集めた,登録手数料事務局などが登録を担当します,一般開業医などが虚偽の処方箋を発行,不正な支払い後,バカラ ルールの払い戻しを詐取する。これらのバカラ ルール証に基づいてだまし取られたバカラ ルール金の額,ジンが決めた比率による,バカラ ルール証を提供する人に共有。ルオ被告は薬局職員に虚偽の保管指示を使用するよう指示した、薬物の数量の水増し、および薬物を登録および保管するその他の方法,薬局が管理、バカラ ルールカードの展開と収集。2017 年 9 月現在,ジン被告らはバカラ ルール基金を3,000万元以上騙し取った。
裁判所は法律に従い、ジンに詐欺罪で終身刑を言い渡した,政治的権利を生涯剥奪される,すべての個人財産は没収されます;ルオに詐欺罪で懲役14年の判決,3年間政治的権利を剥奪される,140,000人民元の同時罰金。他の被告は詐欺罪で3年から11年の有期懲役を言い渡された,30,000 人民元から 110,000 人民元までの罰金。
二
バカラ ルール違反の一般的な種類と原因
(1) よくあるバカラ ルール違反の種類
他人に虚偽の治療を受けるよう誘導する,他人が虚偽の治療を受けるのを幇助する,虚偽の証明書資料を提供する,または他人と共謀して虚偽の経費領収書を発行する,偽物、変更、非表示、訂正、バカラ ルール文書を破棄する、診断書、会計伝票、電子情報およびその他の関連資料,架空のバカラ ルールサービス プロジェクト。
病院への分解、入院してベッドの上、過剰診断と治療、オーバーチェック中、分解の処方箋、過剰処方、繰り返しの処方箋、重複した請求、超標準料金、分解プロジェクト費用,薬物の交換、医療消耗品、診断および治療項目とサービス施設,バカラ ルール基金の支払い範囲外の医療費をバカラ ルール基金の決済に含める。
(2) バカラ ルール違反の主な原因
バカラ ルールの給付金の享受,法律を遵守する必要があります、規制および規範文書の要件。一部の医療機関は、基本的なバカラ ルールの規制や方針について十分に理解していません,医療品目の選択を間違えました,バカラ ルール商品の交換には規制に違反するリスクがあります。
具体的な実践中,特定の医療サービス項目の意味合い、拡張子が明確に定義されていません,そしてバカラ ルールの支払い件数、スコープの具体的な実装基準は完璧ではありません,実際の請求業務中の医療機関スタッフ,バカラ ルール規制に反する違反が発生しやすい。
現在,バカラ ルール基金の支払いが指定医療機関の主な医療収入源となっている,医師の個人収入は、病院のために生み出す収入とリンクしていることが多い,病院と医師は、より大きな利益を得ようとする利益衝動を持っています。個々の医師が医師と患者の間の医療情報の非対称性を利用する、病院の不適切な内部管理,過剰薬物療法、過剰治療,バカラ ルール基金でカバーされない医療費は、バカラ ルールの清算に含まれる場合があります。
あらゆるレベルのバカラ ルール管理部門の監査チームの人員不足のため、特殊な工事が遅れて開始された、限られた監査方法,ほとんどのバカラ ルール管理部門は、指定医療機関のバカラ ルールの集中審査を行っています,年に 1 回か 2 回しかできない,すべての指定医療機関のバカラ ルール費用を網羅的に調査することは不可能、継続的かつ効果的な監督。
三
バカラ ルール違反に対する法的責任
バカラ ルールに関する現在の主な法律、規制、規範文書は次のとおりです:「中華人民共和国社会保険法」(2018 年)、医療保障基金の使用の監督および管理に関する規制 (2021)、「医療機関における医療安全の指定管理に係る暫定措置」(2021年)、「医療保障基金の抜き打ち検査管理に関する暫定措置」(2023年)等。
バカラ ルール違反,バカラ ルール管理部門による行政手段による規制,犯罪を構成する,公安部門は刑事責任を調査します。
(1) バカラ ルール違反に対する行政責任
「社会保険法」および「バカラ ルール障基金の使用の監督管理に関する規則」およびその他の関連規定による,指定医療機関に対する一般的な違反,修正を命じられた、面接担当者、帰国を命じられた、大丈夫、指定医療機関に対し、関係担当部署の診療を一定期間停止するよう命令;指定医療機関の管理体制違反,修正を命じられた、面接担当者、大丈夫;指定医療機関に対する保険金詐欺,帰国を命じられた、大丈夫、指定医療機関に対し、関係担当部署の診療を一定期間停止するよう命令、サービス契約のキャンセル、専門資格の取り消し;医療安全基金に重大な損失を引き起こす、またはその他の重大な社会的悪影響を引き起こす,法定代理人または主任責任者の業務を制限する、罰。
(2) バカラ ルール違反に対する刑事責任
国民バカラ ルール局、公安省「不正バカラ ルール基金事件の捜査と処罰の強化に関する通知」,バカラ ルール基金の監督における行政法執行と刑事司法の間の効果的な連携を効果的に強化するよう要請,ケースを適切に転送する、受付とその他の作業,移動する必要があるものはすべて移動,売掛金をすべて回収する,行政罰は刑事責任調査の代替として使用されてはならない。指定医療機関がバカラ ルール資金を詐取したとして行政部門から調査を受け、処罰された後,あなたは依然として刑事責任を問われる可能性があります。医療機関による保険詐欺、または医療機関による関与,通常、詐欺については刑事責任が調査されます。
四
バカラ ルールコンプライアンスの具体的なポイント
(1) バカラ ルールの支払い範囲
医療安全基金の支払い範囲,法律に基づいて国務院医療安全行政部門が組織、制定。県、自治区、中央政府直轄市の人民政府は、国家が定める権限と手続きに従うものとする,この行政区域内の医療保障基金の支払いに関する特定の項目および基準の補足的な策定,申請のため国務院医療安全管理部門にも報告済み。医療機関は国が定めるバカラ ルールの支払い範囲を十分に理解する必要がある,医療機関が使用するバカラ ルール支払項目,州が定めるバカラ ルールの支払い範囲を完全に遵守する必要があります。
(2)バカラ ルール代理店と指定医療機関との業務委託契約
「医療機関におけるバカラ ルールの指定管理に関する暫定措置」による,指定医療機関の決定は医療安全庁が担当します,指定医療機関と医療保障サービス契約を締結。指定医療機関が医療安全法を遵守することを協定で明記する、規制、規制と関連ポリシー,規定に従って被保険者に医療サービスを提供する,バカラ ルール管理部門の監督を受け入れる。
1. 指定医療機関はバカラ ルール協定を厳格に実施する必要がある,合理的な診断と治療、コンプライアンス費用,バカラ ルール医薬品の厳格な実施、医療消耗品と医療サービスのカタログ,バカラ ルールリストに載っている医薬品の使用を優先する
2. 指定バカラ ルール機関は、バカラ ルール安全基金が料金を支払うようにする必要があります,州が定めた支払い範囲の完全な遵守;緊急時を除く、救助などの特別な場合を除く,バカラ ルール安全基金の支払い範囲を超えたバカラ ルールサービスの提供,被保険者またはその近親者の承認が必要、保護者の同意
(3)指定医療機関向けバカラ ルール資金使用管理システム
指定バカラ ルール機関はバカラ ルール安全基金の使用に関する内部管理システムを確立する必要がある,バカラ ルール安全基金の使用と管理には専門機関または職員が責任を負います,評価・評価制度の確立と改善。
指定バカラ ルール機関はバカラ ルール安全基金の関連システムを組織し、開発する必要がある、政策訓練,部隊のバカラ ルール安全基金の使用状況を定期的に確認する,バカラ ルール安全基金の不正使用を適時に是正する。
(4)指定バカラ ルール機関における合理的な診断・治療
指定医療機関とその職員は実名診療と医薬品購入管理規制を導入すべき,被保険者のバカラ ルール証を確認する,診断および治療基準に従って合理的なサービスを提供する、必要な医療サービス,被保険者に対して経費の領収書と関連情報を誠実に発行する,入院のために腐敗しないようにしてください、入院してベッドの上,診断・治療規定に違反し、過剰な診断・治療をしないこと、オーバーチェック中、分解の処方箋、過剰処方、繰り返しの処方箋,繰り返しの請求はありません、超標準料金、分解プロジェクト費用,薬物の交換は禁止、医療消耗品、診断および治療項目とサービス施設,勧誘なし、他の人が名前を偽ったり、治療を受けたりするのを助ける、薬を購入する。
(5)指定バカラ ルール機関の協力検査
バカラ ルール安全管理部門が監督検査を行う場合,検査対象のバカラ ルール機関は協力すること,関連資料と情報を正直に提供する,拒否しないでください、検査の妨害または虚偽の報告、隠蔽。
指定医療機関がバカラ ルール障基金支出を詐取した疑いがある,調査中,医療安全管理部門は監督と検査の頻度を増やすことができます、コスト監視とその他の対策を強化する,損失の拡大を防ぐ。指定医療機関が捜査協力を拒否,医療安全管理部門の主任責任者の承認,医療安全管理部門は、医療安全機関に対し、医療安全基金の決済を停止するよう要求する可能性があります。
調査後,医療安全基金費用の詐欺に所属,医療安全管理部門から返却を命じられた,詐欺金額の2倍以上5倍以下の罰金;指定医療機関に対し、関連担当部門による医療安全基金の使用を伴う医療サービスを6か月以上1年未満停止するよう命令する,バカラ ルール代理店によってサービス契約が終了するまで;実践資格あり,法律に基づく関連管轄当局による専門資格の取り消し。医療安全基金の費用を騙しません,規制に従った決済。
(4) 上場予定企業は事業者集中宣言に一層の注意を払うべき
上場予定企業の上場審査プロセスの遅れを防ぐため,上場を計画している企業は濃度報告義務の遵守審査制度を確立することが推奨される,過去および現在のトランザクションを評価する。過去の集中レポートに問題がある取引について、データ編集とタイムリーな補足レポートの準備をする,承認時間を短縮し、企業損失を軽減するため。
五
バカラ ルールのコンプライアンスを強化するために提案される具体的な対策
医療機関は次の側面でバカラ ルールのコンプライアンスを強化する必要があります。
(1) バカラ ルール規定に準拠したインテリジェントな管理システムの確立
国家バカラ ルール安全局は、2022 年 4 月に「バカラ ルール安全基金のインテリジェントなレビューと監視の知識ベース」をリリースしました、ルールベース管理措置(試行)》,バカラ ルール安全基金のインテリジェントな審査と監視は、関連法に従ってバカラ ルール安全部門を指すことを明確にします、規制、規制と関連業界標準、仕様など,全国的に統合されたバカラ ルールセキュリティ情報プラットフォームに依存,情報技術を利用する,ビッグデータを使用してバカラ ルール安全基金の使用全体をリアルタイムで動的に監視,モニタリング結果に基づく契約管理および行政監視の監督管理方法。知識ベースは、バカラ ルール安全基金のインテリジェントなレビューと監視に必要な知識と基礎を集めたものです。ルールベースは、規制対象の関連する行為の合法性、遵守、合理性を判断するための知識ベースに基づくロジックです、パラメータインジケーター、基準閾値と判定レベルの集合。
指定医療機関は国の規制に従う必要があります,国家基準を満たす医療機関向けのインテリジェントなバカラ ルール決済システムの構築,情報技術を最大限に活用する,医療機関内で準拠したバカラ ルール費用精算を確立するための事前通知、支払いの確認、プロトコルの評価、内部監査およびその他の管理システム。医療費用、サービス項目と医療オーダー情報の自動レビュー、上映中,ルールをトリガーするケースの概要、フィードバック,インスタント リマインダーは診断と治療の規制に違反する可能性があります、バカラ ルール規制に関する医師の指示,不正行為の疑いをリアルタイムで監視、自動認識、分類と警告,不正行為の特定効率を向上。
(2) バカラ ルールコンプライアンス研修の強化
医療機関は研修を真剣に実施する必要がある,臨床指導、医療技術部門はバカラ ルール法を十分に理解しています、規制とポリシー,医療機関のインテリジェントなバカラ ルール決済システムに精通している,医療サービス項目に精通している、薬物、医療消耗品の価格管理に関する関連規制,バカラ ルールの決済および請求基準を正確に使用する。医療機関は管理を組織化する必要がある、医療スタッフは、詐欺や保険金詐欺と闘うために、さまざまな場所で報告されている典型的な違法行為の事例から学びます,警告教育を強化する。内部検証を強化,隠れた脆弱性を時間内に発見,内部監督メカニズムを改善する,そのような違反リスクをソースから防ぐ。
(3) バカラ ルールコンプライアンスに関する内部管理体制の確立
医療機関はバカラ ルール決済に関するコンプライアンス管理体制を確立・改善すべき,保険詐欺事件を発生源から防ぐ,診断と治療に関する規制違反に焦点を当てる,過剰診断と治療、オーバーチェック中、分解の処方箋、過剰処方、重複した請求、超標準料金、分解プロジェクト費用、薬物の交換、診断や治療項目などの不規則な医療行為。検査と抜き取り検査を強化,患者の身元確認を強化する,処方箋のシステム管理,ビッグデータを使用して不審な動作をタイムリーに検出,個々の医療スタッフが個人的な利益を追求するのを防ぐ、部門の業績詐欺と保険詐欺,個々の医療スタッフが他人の保険金詐欺を手助けするリスクを防ぐ。
(4) コンプライアンスリスク事象へのタイムリーな対応
医療機関が内部保険不正を発見した後,病院の内部法務部門 (存在する場合) および外部の協力弁護士にできるだけ早く支援を求めてください,バカラ ルール管理部門の業務に積極的に協力する,「刑法」に規定された刑罰を免除または軽減し、「行政刑法」に規定された行政罰を緩和または軽減する量刑事情を獲得するよう努める。
6
結論
医療保障基金の利用者は多い、長い鎖、多くのリスク、監督は難しい。バカラ ルール基金は私の国で最も重要な社会保障基金の 1 つです,バカラ ルール基金の合理的な使用、安全性、管理可能性,資金の有効活用を促進する,医療安全における人々の正当な権利と利益を保護する,14億人の基本的な医療を守るために、社会的公平性を促進し、社会の安定を維持することは非常に重要です。医療機関は合理的な診断と治療を提供する必要があります、薬物の合理的な使用、バカラ ルールの遵守,国民バカラ ルール基金からの支援に努める,医師と患者の調和を達成する,双方にとって有利なバカラ ルール。
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